Что включает в себя понятие «постковид», что известно о рисках для тех, кто переболел COVID-19, как бороться с этими рисками и их последствиями? Об этом и многом другом рассказал на вебинаре, посвященном постковидному синдрому, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор Александр Арутюнов.
Александр Арутюнов, генеральный секретарь Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор.Перенесенный COVID-19 способен изменить человека?
К сожалению, все больше накопленных данных позволяют утверждать, что COVID-19 необратимо изменяет прогноз некоторых пациентов. И мы должны быть готовы к этому, уметь с этим взаимодействовать и помнить о тех состояниях, которые появляются у пациентов или модифицируются.
Что конкретно мы называем постковидом? Это не Long-COVID, который означает длительно протекающий COVID-19. Происходит другое. Пациент как бы выздоравливает к 4-й неделе и чувствует себя лучше, если мы не говорим о тяжелом течении.
Но тут начинаются проблемы: во-первых, у пациентов появляются жалобы, которые сохраняются во времени, во-вторых — новые диагнозы.
Начнем с сохранения симптомов COVID-19. Первые работы на эту тему были опубликованы еще в 2020 году. Подходят ли они нам? Не совсем. 2020 год — это первоначальный штамм вируса, сейчас его нет в мире. Я призываю смотреть, какой штамм предположительно мог вызвать заболевание, а симптомы могут сохраняться до года и более.
Значимых работ по долгосрочному сохранению жалоб две. Первая выполнена в США и Великобритании, вторая — Евразийской ассоциацией терапевтов. В первой работе мы видим, что появляется феномен плато, то есть у части пациентов жалобы к 35-й неделе не ушли, зафиксировались.
Теперь интересный момент: тяжесть симптомов начинает нарастать, например, тяжелая одышка или неконтролируемое повышение артериального давления. Мы рискуем после шестого месяца окончательно потерять над ними контроль. Более того, симптомы средней и более слабой интенсивности тоже нарастают. Вот это действительно феномен.
К шестому месяцу большинство жалоб пациента выходит на плато. Не вернулось обоняние — возможно, уже и не вернется. Остались депрессивное состояние, панические атаки. Жалобы на тахикардию, например, уменьшаются незначительно. У перенесших COVID-19 в 2 раза ниже перфузия миокарда, в 10 раз выше риск тромбоза стента и т. д. Но что это именно: микротромбоз, миокардит или продолжающееся, неочевидное пока системное воспаление — мы не знаем.
Есть ли российские данные по постковиду?
Собраны и системные по СНГ, и конкретно российские. Я рассказываю пока о предварительных данных первого среза опроса Евразийской ассоциации терапевтов (1 165 человек), которые показывают, что часть людей переболела несколько месяцев назад, часть — недавно, видимо, «дельта»-штаммом. 3–8 месяцев назад переболела небольшая часть — около 10 %.
Типичная жалоба — нарушение памяти, причем сейчас уже есть несколько публикаций, говорящих о том, что у пациентов, невакцинированных, переболевших, давших очень высокие титры антител, память нарушается сильнее.
Снижается концентрация внимания, появляется тревожность: 30 % пациентов ощущают тревогу после перенесенного заболевания. А если объединить данные из британско-американского исследования и из нашего, то получается, что у 40 % людей после перенесенного COVID-19 появилась тахикардия.
Зачастую говорят и о потере контроля давления после COVID-19…
Что мы видим в исследованиях? У 5 % давление скачет, повышенное — почти у 15 %. Теперь обратимся к данным по сохраняющимся симптомам в постгоспитальном периоде крупного регистра Евразийской ассоциации терапевтов в 7 странах (в нем около 10 тысяч человек), возьмем срез в 2,5 тысячи человек и проанализируем через 3 и 6 месяцев. И отметим, что слабость уменьшается, одышка уменьшается, а вот показатели давления остаются на высоком уровне.
Какие методы обследования выбирать? Если опираться только на жалобы, то перспективным мне кажется отслеживать ЧСС, ритм и давление.
Как часто такие больные обращаются за помощью?
По той информации, что у нас есть, — у 30 % по одному обращению.
30 % обращаются в поликлинику, 4 % потребуют госпитализации в интервале от 3 до 6 месяцев (а может быть, и двух — на 3-й и 6-й месяц). И еще примерно 2,5 % будут госпитализированы или вызовут скорую помощь.
Это не так уж удивительно, ведь мы помним, по какой схеме идет стационарный «ковидный» пациент: госпитализация, высокий СРБ, таргетная терапия, дексаметазон, подавление иммунитета, присоединение бактериальной флоры, антибиотики широкого спектра, гибель всей микробиоты кишечника, колит (а с ним диарея), с которым пациент выписывается. Сколько будет восстанавливаться микробиота, мы не знаем, но, возможно, годы.
Мы видим, что примерно 8 % пациентов остались с проблемами ЖКТ, заболевание может рецидивировать, Clostridium difficile не исчезает.
Таким образом, у пациентов могут быть и проблемы с ЖКТ, и ишемическая болезнь сердца. Боли за грудиной, смена класса стенокардии, потребность в дополнительных методах исследования, в ангиографии появляется у 10 % больных. Это люди, у которых возникла ИБС либо ухудшилось ее течение.
Лиц с впервые выявленной АГ стало 2,3 % к 3-му месяцу и 3 % к 6-му. С ИБС — в 2,5 раза больше к 6-му месяцу. Больные переносят инфаркты, декомпенсируются с позиции ХСН. Статистика очень значимая с кардиологической точки зрения, происходит тотальное ухудшение и появление новых диагнозов. Коронавирус фактически становится самостоятельным фактором риска развития новых заболеваний.
Какие заболевания и у кого требуют поиска в постковидный период?
Речь идет о более молодых пациентах с избыточным весом, пациентах, имевших более выраженные признаки воспаления на госпитальном этапе и большую десатурацию. У этих людей ИБС наверняка появилась бы через 5–10 лет. Коронавирус фактически отнял у них годы жизни до постановки новых диагнозов. То же касается и людей в состоянии предиабета, с высоким количеством факторов риска, курящих, имеющих неблагоприятную наследственность. Может быть, это женщина с синдромом поликистозных яичников, человек с ожирением. Такие пациенты, по моему мнению, нуждаются в раннем медикаментозном вмешательстве на амбулаторном уровне.
Есть еще одна группа пациентов, требующих повышенного внимания, — с сердечно-сосудистой патологией. Мы видим, что часть гипертоников не могут контролировать АД. У больных дебютировали одышка, сердцебиение, тяжелее протекает легочная симптоматика. Если мы посмотрим на характер обращений за медицинской помощью, то те, у кого были сердечно-сосудистые заболевания, в 2 раза чаще обращались по поводу давления, в 3 раза чаще — по поводу ИБС и фибрилляции предсердий и в 10 раз — из-за проблем с декомпенсацией сердечной недостаточности.
Как это отразилось на их медикаментозной терапии? В 2 раза больше стало назначений ингибиторов АПФ, сартанов, почти в 2 раза чаще выписывают бета-блокаторы. Мы пытаемся справиться с тахикардией, дислипидемией (SARS-CoV-2 примерно у 40 % пациентов приводит к дислипидемии, которой раньше не было). Значительно чаще назначаются прямые оральные антикоагулянты.
Нужно ли определять у этих пациентов D-димер и следует ли бояться тромбозов?
Очень часто у пациентов в постковидном периоде постоянно определяется D-димер. Прекращать ли через 40 дней после начала COVID-19 антикоагулянтную терапию? Нет, D-димер еще повышен. И через 6 месяцев после болезни повышен — продолжать антикоагулянты или нет? Может ли быть риск тромбоза? Точного ответа на этот вопрос не существует. Действительно, тромбозы в постковидном периоде — это устрашающе. Но насколько мы должны их бояться в реальной жизни?
Давайте разберемся в предпосылках. Чаще всего это пациенты с большим количеством заболеваний, поэтому первое, что мы учитываем, — коморбидность больного. Второе — обращаем внимание на пациентов с большой массой тела (в красной зоне средний ИМТ пациентов — 29). И вот теперь можем построить первую связку, которая была известна со времен гриппа Н1N1: чем больше масса тела, тем больше выражено воспаление и выше риск цитокинового шторма. Вторая связка: чем больше выражено воспаление, тем больше риск развития тромбоза.
Когда вирус связывается с АСЕ2, он приводит к изменению уровня АТ II и АТ 1–7. Ангиотензин ІІ возрастает, ангиотензин 1–7 — снижается. Запущен воспалительный каскад разной степени выраженности, который приводит к дисфункции эндотелия и падению синтеза NO и CNP, сосуд спазмирован и теряет свою способность к изменению тонуса. Дальше за счет дисфункции эндотелия начинается выброс фактора Виллебранда: чем больше выражено воспаление, тем сильнее будет коагуляционный каскад, приводящий к тромботическим осложнениям. Значит, чем больше масса тела, тем больше риск тромбоза именно через этот механизм. Естественно, дисфункция эндотелия усиливается на фоне гипоксии, но мы сейчас говорим о тромбозах и антикоагулянтах.
Можем ли мы подтвердить это клиническими данными? Можем. ТГВ/ТЭЛА чаще встречается у людей, у которых есть сопутствующая патология. Более того, чаще происходит у людей с более высоким D-димером на старте лечения.
В мае 2021 года мы провели совет экспертов по постковиду, куда пригласили участников из 13 стран, и пришли к выводу: нельзя считать D-димер на постгоспитальном этапе единственным показателем для приема антикоагулянтов. Мы назначаем или продолжаем их назначать не потому, что D-димер высокий, а потому, что у больного присутствует совокупность факторов риска.
Есть исследование MICHELLE, которое показало, что у пациентов, имевших 3–4 балла по шкале IMPROVE, назначение прямого орального антикоагулянта после выписки привело к уменьшению числа тромботических событий и не привело к значимому увеличению количества кровотечений.
Мониторинг нужен людям, имевшим высокие баллы по шкале IMPROVE, высокий уровень D-димера в сочетании с известным анамнезом, тромбофилией, парезом или параличом нижних конечностей, злокачественное новообразование в последние 5 лет (кроме меланомы кожи), важно также пребывание в отделении интенсивной терапии. Обращаем внимание на иммобилизованных пациентов (от 7 дней), больных старше 60 лет.
И у молодого человека без факторов риска тоже может быть высокий уровень D-димера. Возможно, это будет поражение свертывающей системы крови, какая-то врожденная патология или что-то с гиперкоагуляцией. Высокий уровень D-димера указывает на сохраняющееся воспаление либо на что-то еще с высоким риском тромбоза. Решение о том, как долго следует продолжать антикоагулянты, надо принимать исходя из комбинации факторов.
Хотелось бы заострить внимание на оценке СКФ в постковиде…
Здесь все зависит от того, что происходило на госпитальном этапе. 20 % умерших, что в России, что в Италии, имели хроническую болезнь почек. Думаю, в реальности их было больше, госпитальные больные при этом более тяжелые, многие на 3–4-й стадии ХБП. Данные по острому почечному повреждению варьируют: от 6 % до 20 % больных, по разной статистической информации, перенесут острое почечное повреждение на госпитальном этапе. И если это случилось, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) пациента нужно контролировать после выписки.
Мы искали связь между ИМТ, воспалением и острым почечным повреждением и не смогли ее найти.
Мы пытались установить связь между исходной стадией ХБП и острым почечным повреждением — она получилась с тенденцией к достоверности, но недостоверной. Единственная связь, которая была найдена, — это связь с повышением цифр давления.
Давление повышалось примерно в равной степени у всех пациентов, но все же у более сохранных — более высокая частота повышения цифр давления. Очевидно, что эти пациенты перенесли острое почечное повреждение на госпитальном этапе. Вторая категория — люди, получившие новый диагноз: диабет, ИБС, ХБП, фибрилляция предсердий и т. д. И третья — пациенты, которые сбивали себе температуру огромными дозами НПВС, они могли получить НПВС-ассоциированное повреждение тубулоинтерстициальных тканей. У легко переболевших особого повода оценивать СКФ нет.
А что известно о летальности в постковидный период?
Если мы посмотрим зависимость от коморбидности, то увидим, что в 4 раза чаще умирают пациенты, имевшие сердечно-сосудистую заболеваемость (в течение 6 месяцев после выписки). В 5 раз чаще — с хронической сердечной недостаточностью и в 3 раза чаще — с онкологическими заболеваниями. По ХОБЛ прирост смертности 30 %.
31,8 % смертей в постковиде — это пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 6,8 % — онкологические больные, 9,1 % умирают от присоединения и развития бактериальной пневмонии.
Чтобы избежать неприятностей с постковидным синдромом, лучше не болеть COVID-19. Какой должна быть профилактическая тактика?
Первое определение антител — это временной диапазон 30–45 дней. Считается, что на 45-й день появляется максимум антител после первого отрицательного ПЦР. То есть IgМ ушли, IgG поднялись на максимальный уровень.
В случае значений титров антител, не превышающих трех норм, необходимо вакцинироваться на раннем этапе и повторять исследование каждые 3 месяца. Нужно определять антитела к S-белку. К N-белку актуальность определения не ясна. Более того, он появляется только у тех, кто переболел. У тех, кто вакцинировался, есть только S-белок, кроме привитых вакциной «Ковивак» (она дает и S-, и N-белок).
К 8-му месяцу у большинства людей происходит значимое снижение уровня антител. У мужчин больше, чем у женщин, но у женщин чуть сильнее падает вируснейтрализующая активность антител: примерно 50–60 % ее теряют. Максимально высокая повторность инфекции отмечается к 12-му месяцу.
Допустим, у врача, работающего в красной зоне, после болезни на 45-й день уровень антител 500, а на 6-й месяц — уже 1 000. Это значит, что был повторный контакт, который он не заметил, и титр антител поднялся. Такому человеку можно подождать с вакцинацией, но если мы видим планомерное снижение антител, лучше бустировать иммунитет.
Очевидно, что есть группы населения, которые требуют обязательной ревакцинации: те, у кого иммунитет не сформировался, пациенты онкологические, гематологические, ревматологические, пациенты с диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. И скорее всего, это должна быть полноценная ревакцинация двумя дозами.
А если говорить о вакцинах, то «Спутник V» имеет практически самую высокую эффективность даже против «омикрона».
